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CONTRIBUTEUR pseudo email(facultatif) omniprat pédo (+20% relevé snir) spécialiste secteur hosp-univ autre
ENFANT
Nom: (ecrire initiale ou un nom "bidon") Prénom: Age:
Praticien ou service adressant: - Motif de la consultation: - Date et motif précis de l'ordonnance: - Coordonnées:
Pathologie générale: Traitements en cours, médicaments,allergies,contre-indications particulières
Antécédents: Anesthésie locale, pénicilline, PDC, saignement prolongé, opération ou maladie ayant nécessité une hospitalisation
Contexte Socio educatif: Santé bucco-dentaire des frères, soeurs et parents, niveau et comportement à l'école, problème de langage, occupations extra-scolaires.
La dernière consultation chez un chirurgien-dentiste: date, réactions de l'enfant. MOTIF : Douleur Contrôle Soins Esthétique Autre
HYGIENE ALIMENTAIRE Tendance alimentaire: sucrée acide Boissons consommées hors des repas Oui Non ---- Aliments consommés hors repas Oui Non BILAN FLUORE Eau de Marseille Eau minérale (0,1 à 9 mg/l) Sel de table fluoré Dentifrice Bain de bouche fluoré Comprimés, gouttes Gel ou vernis fluoré Autre (ex chewing gum)
HYGIENE BUCCO-DENTAIRE -0: Absence de plaque -1: Peu de plaque 2: Beaucoup de plaque -3: Présence de tartre -4: Gingivite SCHEMA DENTAIRE (indiquer CAO exemple 55 OC ou 64 A) 17 16 15 14 13 12 11 || 21 22 23 24 25 26 27 -------------------------------------------------------------------||---------------------------------------------------------------------- 47 46 45 44 43 42 41 || 31 32 33 34 35 36 37
55 54 53 52 51 || 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 || 71 72 73 74 75
OBSERVATIONS
PLAN DE TRAITEMENT
SUIVI DU PATIENT